INFORMACION DE SEGURO MEDICO: Porfavor, Proporcione la tarjeta del seguro para el registro oficial.

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO

Por la presente se otorga autorización para que mi(s) hijo(s) se sometan a exámenes, vacunas o procedimientos de detección de rutina según lo recomendado por los proveedores de American Kids Care. La autorización será continua salvo que sea revocada por su oficina, los padres o tutor. También autorizo ​​a American Kids Care a iniciar cualquier tratamiento médico necesario en una situación de emergencia.

AUTORIZACIÓN DE SEGUROS Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS

Por la presente autorizo ​​el pago directo de beneficios médicos/quirúrgicos a American Kids Care por los servicios prestados por ellos en persona o bajo su supervisión. Autorizo ​​además a American Kids Care a divulgar mi información médica o incidental que pueda ser necesaria para el procesamiento de reclamos médicos o solicitudes de Beneficios financieros. Una fotocopia de esta cesión tendrá validez como el original. Esta autorización puede ser revocada por mi compañía de seguros o por mí en cualquier momento por escrito.

POLÍTICA DE PAGO

Entiendo y acepto que (independientemente de mi estado de seguro): Soy responsable en última instancia y financieramente del saldo de la cuenta de mi(s) hijo(s) por todos los servicios profesionales prestados, incluidos los servicios no cubiertos por mi compañía de seguros. He leído toda la información y certifico que la información que proporcioné a American Kids Care es verdadera y actualizada a mi leal saber y entender. Notificaré a esta oficina sobre cualquier cambio en el estado de salud del niño o de la información anterior.

USO Y DIVULGACIÓN DE PERSONAL DE SALUD ACUERDO INFORMACIÓN.

Esta revelación contiene información sobre la privacidad de la información sanitaria. Por favor, lea cuidadosamente antes de firmar. American Kids Care PC NO continuara el tratamiento por su incumplimiento a firmar esta divulgación.

Con la firma de esta divulgación, reconozco y acepto que American Kids Care PC puede utilizar o divulgar mi información médica con el propósito de mi tratamiento, obtener pago por los servicios prestados y las operaciones de atención médica. Soy consciente de que American Kids Care PC puede divulgar mi información médica a un asociado de negocios por las mismas razones, y que el Asociado commercial estará obligado por todas las restricciones legales correspondientes.

Además, mediante la firma de este documento, reconozco que me ha entregado y leído una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción completa de mis derechos y los usos permitidos y divulgaciones bajo el Acta de Seguro de Salud de Portabilidad y Responsabilidad (HIPAA) de 1996.

El Gobierno Federal ahora restringeestaoficina de discutir la información y estado de salud con otros miembros de la familia y de las personas a menos que dé específicamente su permiso por escrito. Al firmar abajo, doy permiso a American Kids Care PC para discutir la información protegida médica a mi hijo / hijos con las siguientes personas:

Nombre Padre/Tutor/Paciente 18 años o más:

Consentimiento único para compartir información médica con proveedores de la red Children's IQ

CENTRO MÉDICO NACIONAL INFANTIL, WASHINGTON DC.

INTRODUCCIÓN

Como parte de nuestro compromiso de mejorar la calidad y la coordinación de la atención médica para los niños y pacientes que atendemos, AMERICAN KIDS CARE PC ha elegido participar en la Red IQ del Sistema Nacional de Salud Infantil. Este programa innovador es el primero en el país que intenta brindar coordinación de atención en tiempo real a través de un registro médico electrónico que permite una interfaz entre su proveedor de atención médica o el de su hijo y uno de los hospitales infantiles más importantes del país.

Este CONSENTIMIENTO ÚNICO nos permitirá compartir información, por ejemplo, con un médico de emergencias que lo trata a usted o a su hijo, o con un especialista al que usted haya aceptado que lo derivaremos a usted o a su hijo, para que puedan acceder rápidamente a información crítica. información sobre usted o su hijo de su expediente médico antes de comenzar el tratamiento. Esto debería reducir drásticamente la posibilidad de errores médicos, incluidas interacciones medicamentosas adversas o reacciones alérgicas.

Su información de atención médica y la de su hijo está cifrada (codificada) y solo pueden acceder a ella los proveedores de atención médica que lo atienden a usted o a su hijo y necesitan saberlo.

Como AMERICAN KIDS CARE PC es parte de Children's IQ Network, este CONSENTIMIENTO ÚNICO escrito permitirá compartir información con cualquier proveedor dentro de IQ Network que usted haya elegido para participar en su tratamiento o el de su hijo. Tiene la opción de excluirse de Children's IQ Network. Si decide no participar, deberá firmar un formulario de consentimiento por separado cada vez que usted o su hijo necesiten ser atendidos por otro miembro de Children's IQ Network que no sea los de AMERICAN KIDS CARE PC.

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DERECHOS DEL PACIENTE: He recibido una copia de la hoja de información de Children's IQ Network (CIQN). Entiendo que la información del paciente aún se almacenará electrónicamente para los registros de mi proveedor y que un resumen de salud electrónico estará disponible para otros proveedores a través de CIQN. También entiendo que tengo derecho a no compartir (optar por no participar) información de salud con otros proveedores dentro del CIQN.

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PROTEGIDA: Entiendo que Children's National cumple con todas las regulaciones federales y locales, incluida la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico; y que este Consentimiento incluye mi acuerdo de que Children's National puede usar información de salud privada para mi tratamiento o el tratamiento de mi hijo como se define en el Aviso de prácticas de privacidad. Acepto que Children's National utilice información de salud no identificada sobre mí o mi hijo para investigaciones y actividades de mejora de la calidad debidamente revisadas y aprobadas.

POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITA MÉDICA/NO PRESENTACIÓN

Gracias por confiar su atención médica a American Kids Care PC. Cuando programa una cita, reservamos tiempo suficiente para brindarle atención de la más alta calidad. Si necesita cancelar o reprogramar una cita, comuníquese con nuestra oficina lo antes posible y a más tardar 24 horas antes de su cita programada. Esto nos da tiempo para programar otros pacientes que puedan estar esperando una cita. Consulte nuestra Política de cancelación de citas/no presentación a continuación:

• Cualquier paciente establecido que no se presente o cancele/reprograme una cita y no se haya comunicado con nuestra oficina con al menos 24 horas de antelación se considerará no presentado y se le cobrará una tarifa de $25.00.
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• A cualquier paciente establecido que no se presente o cancele/reprograme una cita sin previo aviso de 24 horas por segunda vez se le cobrará una tarifa de $50.00.
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• Si ocurre una tercera ausencia o cancelación/reprogramación sin previo aviso de 24 horas, el paciente puede ser despedido de American Kids Care, PC.
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• Los pacientes que lleguen con más de 15 minutos de retraso sin informar al consultorio serán atendidos según la disponibilidad o reprogramados.

• La tarifa se cobra al paciente, no a la compañía de seguros, y se debe pagar en el momento de la próxima visita al consultorio del paciente.

Entendemos que puede haber ocasiones en las que ocurra una emergencia imprevista y es posible que no pueda asistir a su cita programada. Si experimenta circunstancias atenuantes, comuníquese con nuestra oficina para que le eximan el cargo por no presentarse.

Puede comunicarse con la oficina las 24 horas del día, los 7 días de la semana a los números que aparecen a continuación. Si es después del horario comercial habitual o en fin de semana, puede dejar un mensaje. Los mensajes dejados en cualquier lugar son aceptables.

Oficina de Edsall Rd. (703) 914-2723       Oficina de Franconia (703) 971-8686

He leído y entiendo la Política de ausencias/citas perdidas y entiendo mi responsabilidad de planificar las citas en consecuencia y notificar a American Kids Care, PC de manera apropiada si tengo dificultades para cumplir con mis citas programadas.